Author: Łukasz Dzięgiel
Last saved by: KASIAT

…………………………………………                                                           ………………, dnia ……………………

   ………………………………………...

   ………………………………………..
            (wnioskodawca, adres) 

 ……………………………………………….

                     ( nr telefonu)

Urząd Gminy w Osielsku 
 ul. Szosa Gdańska 55A

Proszę o oszacowanie szkód powstałych w wyniku klęski losowej –……………………………….…………
                                                                                                             (nazwa niekorzystnego zjawiska atmosferycznego) 

Prowadzę gospodarstwo rolne położone w miejscowości	
Nr identyfikacyjny producenta rolnego (ARIMR):……………………………..

Całkowita powierzchnia upraw rolnych w danym sezonie wegetacyjnym, z których w danym roku przewidziany jest zbiór plonu w gospodarstwie  rolnym (zgodnie z wnioskiem do ARiMR o płatności bezpośrednie na rok 2019, bez uwzględniania ugorów, odłogów, czy nieużytków)  wynosi ………….. ha, w tym powierzchnia: 
- upraw rolnych w dniu wystąpienia szkód (z wyłączeniem łąk i pastwisk)    ……………………ha,
- upraw dotknięta zjawiskiem wynosi ………………………………ha.

Powierzchnia gospodarstwa rolnego: | …………………… | ha. |

Posiadam grunty rolne również na terenie : gmin/y ………………………………………………….

Tabela 1 - Szczegółowy wykaz prowadzonej produkcji roślinnej 

UWAGI:
W tabeli: 
-  należy wymienić wszystkie uprawy, w tym  użytki  zielone (niezależnie od poziomu szkód, także te nieuszkodzone) w całym gospodarstwie rolnym w roku szacowania strat, zgodnie z wnioskiem do ARiMR o dopłaty obszarowe na rok 2019;
-  w przypadku upraw uszkodzonych  zachowujemy podział wg. pól uprawowych zastosowany we wniosku o dopłaty obszarowe tj.  każde pole uprawowe danej rośliny wpisujemy jako odrębną pozycję z własną powierzchnią;
-  w przypadku upraw nieuszkodzonych wpisujemy je jako 1 pozycję (bez podziału na pola uprawowe) wraz ze zsumowaną powierzchnią. 

Do wniosku należy dołączyć kopię wniosku złożonego do ARiMR o dopłaty obszarowe na rok 2019.

L.p.

Nazwa uprawy

Powierzchnia uprawy [ha]

Miejscowość i nr ewidencyjny działki/ek
(nie dotyczy upraw nieuszkodzonych)

Wysokość 
szkód wg wnioskodawcy
[%]

1. | | | |
2. | | | |
3. | | | |
4. | | | |
5. | | | |
6. | | | |
7. | | | |
8. | | | |
9. | | | |
10. | | | |
11. | | | |
12. | | | |
13. | | | |
14. | | | |
15 | | | |
16. | | | |
17. | | | |
18. | | | |
19. | | | |
20. | | | |
21. | | | |
22. | | | |
23. | | | |
24. | | | |
25. | | | |
26. | | | |
27. | | | |
28. | | | |
29. | | | |
30. | | | |
31. | | | |
32. | | | |
33. | | | |
34. | | | |
35. | | | |
36 | | | |
37 | | | |
38. | | | |
39. | | | |
40. | | | |
41. | | | |
42. | | | |
43. | | | |
44. | | | |
45. | | | |
Razem | | X | X

Tabela 2 - Wykaz produkcji zwierzęcej towarowej  
UWAGI – Rodzaj produkcji zwierzęcej należy wykazać zgodnie z rodzajami produkcji zwierzęcej  podanymi w załączniku nr 2 do  przedmiotowego wniosku. 
Producent rolny prowadzący produkcję zwierzęcą wypełnia poniższą tabelę nawet gdy nie było w niej strat.

L.p.

Rodzaj produkcji zwierzęcej

Roczna produkcja towarowa zwierząt gospodarskich  nie stanowiących stada podstawowego -średnia z ostatnich 3 lat.

Produkcja zwierzęca w roku
wystąpienia szkód (z uwzględnieniem
spadku produkcji spowodowanej
padnięciem zwierząt w wyniku
wystąpienia niekorzystnego zjawiska
atmosferycznego)

| | w szt. | tony | w szt.
1 | | | |
2 | | | |
3 | | | |
4 | | | |
5 | | | |
6 | | | |
Razem | | |

Tabela 3 - Wykaz uszkodzonych upraw trwałych
Lp. | Nr działki ewidencyjnej | Rodzaj środka trwałego – drzewa i krzewy sadownicze
| | Gatunek, odmiana, wiek, podkładka, rozstawa | Powierzchnia uszkodzona (ha) | Ilość – szt.
1. | | | |
2. | | | |
3. | | | |
4. | | | |
5. | | | |
Razem | x | |

Tabela 4 -Wykaz uszkodzonych środków trwałych innych niż uprawy trwałe

Lp. | Rodzaj budynku, maszyny, zwierząt stada podstawowego | Liczba budynków, maszyn, zwierząt gospodarskich stanowiących stado podstawowe [szt., ha] | Numer identyfikacyjny zwierzęcia lub numer stada (dotyczy zwierząt objętych systemem IRZ) | Gmina
1. | | | |
2. | | | |
3. | | | |
4. | | | |
5. | | | |
6. | | | |
7. | | | |
Razem | x | | x | x

Czy producent rolny zawarł umowę obowiązkowego lub dobrowolnego ubezpieczenia 
(właściwe zaznacz - ☑ )
□ NIE
□ TAK

Jeżeli tak to w jakim zakresie:
        uprawy (podać nazwę i powierzchnię ubezpieczonej uprawy)
……………………………………………………………………..……………………………….........................
……………………………………………………………………..……………………………….........................
……………………………………………………………………..……………………………….........................
……………………………………………………………………..……………………………….........................
        zwierzęta (podać nazwę i liczbę ubezpieczonych zwierząt)
……………………………………………………………………..……………………………….........................
……………………………………………………………………..……………………………….........................
        budynki i maszyny 
……………………………………………………………………..……………………………….........................
……………………………………………………………………..……………………………….........................
Kwota uzyskanego odszkodowania z tytułu ubezpieczenia wynosi:
    Upraw rolnych:           …………….  zł
         Zwierząt:                     …………….  zł
    Ryb:                            ……………..  zł
         Środków trwałych:     ……………..  zł
Właściciel gospodarstwa oświadcza, że zamierza korzystać z kredytu klęskowego: tak/nie*
w Banku ……………………………………………………………………………………………………...

Oświadczam, że nie dokonam likwidacji ani zbioru uprawy do czasu przeprowadzeniem przez komisję powołaną przez wojewodę lustracji na miejscu wystąpienia szkód, przy czym w przypadku szkód spowodowanych przez ujemne skutki przezimowania, przymrozki wiosenne, powódź lub grad w drzewach owocowych (dotyczy wyłącznie drzew owocowych jako środka trwałego natomiast nie dotyczy szkód w owocach, tj. plonie) do czasu  przeprowadzenia drugiego szacowania w terminie ustalonym przez komisję po pierwszym oszacowaniu szkód. 

…………………………………..……………………...
(miejscowość, data, czytelny podpis rolnika składającego wniosek)

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 Kodeksu karnego za poświadczenie nieprawdy i złożenie fałszywych oświadczeń (Dz.U. z 1997 Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie informacji dot. moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia niniejszego wniosku zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 1000) oraz rozporządzeniem
Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku 
z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE

Administratorem danych osobowych jest Gmina Osielsko z siedzibę główną Urząd Gminy w Osielsku (86-031) przy ul. Szosa Gdańska 55A, której przedstawicielem jest Wójt Gminy Osielsko. Dane kontaktowe Inspektora Ochrony Danych: wybory@osielsko.pl

…..……………………………….……………………..
                                                                                                                     (miejscowość, data, czytelny podpis rolnika składającego wniosek)

Załącznik Nr 1 – Rodzaje produkcji roślinnej 

1	Zboża na ziarno
2	Pszenica zwyczajna ogółem na ziarno
3	Pszenica zwyczajna jara na ziarno
4	Pszenica zwyczajna ozima na ziarno
5	Żyto ogółem na ziarno
6	Żyto jare na ziarno
7	Żyto ozime na ziarno
8	Jęczmień ogółem na ziarno
9	Jęczmień jary na ziarno
10	Jęczmień ozimy na ziarno
11	Owies na ziarno
12	Pszenżyto ogółem na ziarno
13	Pszenżyto jare na ziarno
14	Pszenżyto ozime na ziarno
15	Mieszanki zbożowe na ziarno
16	Mieszanki zbożowe jare na ziarno
17	Mieszanki zbożowe ozime na ziarno
18	Kukurydza (sucha i wilgotna) na ziarno
19	Pozostałe zboża na ziarno
20	Gryka na ziarno
21	Proso na ziarno

22	Strączkowe na nasiona suche
23	Strączkowe jadalne na nasiona suche
24	Groch konsumpcyjny na nasiona suche
25	Fasola na nasiona suche
26	Bób na nasiona suche
27	Soczewica na nasiona suche
28	Soja na nasiona suche
29	Pozostałe strączkowe jadalne na nasiona suche
30	Strączkowe pastewne na nasiona suche
31	Groch pastewny (peluszka) na nasiona suche
32	Bobik na nasiona suche
33	Łubin słodki na nasiona suche
34	Wyka ogółem na nasiona suche
35	Wyka jara na nasiona suche
36	Seradela na nasiona suche
37	Pozostałe strączkowe pastewne na nasiona suche
38	Mieszanki strączkowych z innymi roślinami ogółem na nasiona suche
39	Mieszanki strączkowych z innymi roślinami jare na nasiona suche
40	Mieszanki strączkowych z innymi roślinami ozime na nasiona suche

41	Rośliny przemysłowe
42	Buraki cukrowe na korzeń
43	Cykoria przemysłowa na korzeń

44	Rośliny oleiste
45	Rzepak i rzepik ogółem oleisty
46	Rzepak i rzepik jary oleisty
47	Rzepak i rzepik ozimy oleisty
48	Słonecznik oleisty
49	Len i lnianka oleiste
50	Soja oleista
51	Pozostałe rośliny oleiste

52	Rośliny włókniste (uprawa lub słoma)
53	Len i lnianka włókniste
54	Rośliny przemysłowe specjalne
55	Tytoń na liście
56	Chmiel na szyszki

102      Kwiaty i inne rośliny ozdobne
103      Kwiaty i inne rośliny ozdobne w uprawie polowej
104      Kwiaty cięte w uprawie polowej
105      Kwiaty i inne rośliny ozdobne - całe rośliny w uprawie polowej	
106      Kwiaty i inne rośliny ozdobne pod osłonami   wysokimi
107      Kwiaty cięte w uprawie pod osłonami wysokimi
108      Kwiaty i inne rośliny ozdobne - całe rośliny w uprawie pod osłonami wysokimi

109      Owoce
110      Owoce w uprawie polowej
111      Truskawki w uprawie polowej
112      Owoce w uprawie pod osłonami wysokimi
113      Truskawki w uprawie pod osłonami wysokimi
114      Owoce z sadów
115      Owoce miękiszowe - ziarnkowe
116      Jabłka
117      Gruszki
118      Owoce pestkowe
119      Śliwki
120      Wiśnie
121      Czereśnie
122      Brzoskwinie
123      Morele

124     Orzechy
125     Orzechy włoskie
126     Orzechy laskowe		

127     Owoce jagodowe
128     Agrest
129     Aronia
130      Porzeczki czarne
131      Porzeczki czerwone
132      Maliny ogrodowe
133      Borówki
134      Pozostałe owoce jagodowe

57	Rośliny zielarskie (lecznicze, przyprawowe, aromatyczne)
58	Wiklina

59	Ziemniaki
60	Ziemniaki sadzeniaki (kwalifikowane)
61	Ziemniaki jadalne
62	Ziemniaki skrobiowe
63	Ziemniaki pastewne
64	Ziemniaki ogólnoużytkowe

65	Rośliny pastewne objętościowe na gruntach ornych
66	Okopowe pastewne na pasze
67	Buraki pastewne na pasze
68	Brukiew pastewna na pasze
69	Marchew pastewna na pasze
70	Topinambur na pasze
71	Dynia pastewna na pasze
72	Pozostałe okopowe pastewne na pasze

73	Kukurydza pastewna na zielonkę
74	Zboża i mieszanki zbóż z innymi roślinami na zielonkę
75	Trawy w uprawie polowej na zielonkę
76	Strączkowe na zielonkę
77	Motylkowe drobnonasienne na zielonkę
78	Mieszanki motylkowych z trawami
79	Pozostałe polowe uprawy pastewne na zielonkę

80	Rośliny pastewne objętościowe z użytków zielonych (uprawa lub zielonka)
81	Rośliny pastewne objętościowe z łąk - zielonka
82	Rośliny pastewne objętościowe z pastwisk
83	Rośliny pastewne objętościowe z pastwisk pielęgnowanych
84	Rośliny pastewne objętościowe z pastwisk niepielęgnowanych

85	Pomidory w uprawie polowej
86	Ogórki w uprawie polowej
87	Kalafiory i brokuły w uprawie polowej
88	Inne warzywa uprawiane dla owoców i kwiatów w uprawie polowej
89	Kapusta w uprawie polowej
90	Inne warzywa liściaste i łodygowe (bez kapusty) w uprawie polowej
91	Cebula w uprawie polowej
92	Inne warzywa korzeniowe i bulwiaste (bez cebuli) w uprawie polowej
93	Warzywa strączkowe do zbioru na zielono w uprawie polowej

94	Pomidory w uprawie pod osłonami wysokimi
95	Ogórki w uprawie pod osłonami wysokimi
96	Inne warzywa uprawiane dla owoców i kwiatów w uprawie pod osłonami wysokimi
97	Kapusta w uprawie pod osłonami wysokimi
98	Inne warzywa liściaste i łodygowe (bez kapusty) w uprawie pod osłonami wysokimi
99	Cebula w uprawie pod osłonami wysokimi
100	Inne warzywa korzeniowe i bulwiaste (bez cebuli) w uprawie pod osłonami wysokimi
101	Warzywa strączkowe do zbioru na zielono w uprawie pod osłonami wysokimi

135     Plantacje nasienne traw
136     Plantacje nasienne motylkowych drobnonasiennych
137     Plantacje nasienne roślin korzeniowych
	
138     Uprawy drugoroczne - nasiona
139     Uprawy nasienne i rozsadniki warzyw i kwiatów
140     Uprawy nasienne i rozsadniki warzyw i kwiatów w uprawie polowej
141     Uprawy nasienne i rozsadniki warzyw w uprawie polowej
142     Uprawy nasienne i rozsadniki warzyw i kwiatów pod osłonami wysokimi
143     Nasienniki i rozsadniki warzyw w uprawie pod osłonami wysokimi
144     Nasienniki i rozsadniki kwiatów w uprawie pod osłonami wysokimi
145     Inne uprawy nasienne
146     Inne uprawy nasienne i rozsadniki w uprawie polowej
147     Pozostałe plantacje nasienne
		
148     Szkółki  w uprawie polowej

Załącznik Nr 2 – Rodzaje produkcji zwierzęcej

1	Byki do opasu, wolce 2-letnie i starsze
2	Jałówki do opasu 2-letnie i starsze
3	Byczki od 1 do 2 lat	
4	Jałówki od 1 do 2 lat	
5	Cielęta od 6 mies. do 1 roku
6	Cielęta do opasu poniżej 6 mies.

7	Owce 1 roczne i starsze
8	Jagnięta			
9	Koźlęta		

10	Tuczniki o wadze 50 kg i więcej
11	Warchlaki do opasu o wadze od 20 do 50 kg
12	Prosięta od 1 maciory	

13	Brojlery kurze 2 tyg. i starsze
14	Gęsi młode	
15	Kaczki młode	
16	Indyki młode

17	Mleko krowie	
18	Mleko owcze	
19	Mleko kozie	

20	Jaja wylęgowe kurze	
21	Jaja wylęgowe pozostałe
22	Jaja konsumpcyjne kurze
23           Jaja konsumpcyjne pozostałe

24	Wełna surowa i przetworzona owcza

25	Miód pszczeli	
25	Pozostałe produkty pszczelarskie

27          Kozy 1-roczne i starsze

28          Konie